Así afectó el correísmo al Seguro Social Campesino
Las recetas tecnocráticas y, para algunos, con rasgos neoliberales aplicadas por el correato durante sus diez años en el poder cambiaron, no siempre para bien, varias instituciones. El Seguro Social Campesino es una de ellas, que perdió muchas de sus características originales en beneficio de una visión centralizada cuyo trasfondo fue desmovilizar a los campesinos de todo el país.
03 de febrero del 2019
REDACCIÓN PLAN V
La larga mano del correato, encaramado en el poder absoluto durante una década, pasó por muchos lugares. La salud, la educación, la cultura, los medios de comunicación, la legislación civil y penal, la vida en las ciudades y en el campo. Prácticamente nada se escapó de la visión "revolucionaria" del Gobierno de Rafael Correa, que, en algunos casos, aplicó modelos y conceptos contradictorios entre sí en la misma década. Aunque el actual Gobierno ha dado marcha atrás en decisiones cuestionadas y polémicas, como el cierre de escuelas rurales en beneficio de las llamadas "Escuelas del milenio", hay evidencia de que el mismo criterio se aplicó en la salud, y, en especial, en el caso del Seguro Social Campesino (SSC), que es una muestra de la administración errática y contradictoria que caracterizó al correato. Esta la tesis que plantea Ninfa León Jiménez, médica y máster en ciencias políticas, en una reciente investigación, editada por Pablo Cuvi.
Decenas de escuelas rurales serán reabiertas, según anunció el ministro de Educación, Milton Luna.
La salud en el campo
En 1968 el SCC se estableció como un proyecto piloto. Su propósito es llevar los beneficios de la seguridad social a las poblaciones rurales y para inicios del siglo XXI, se había consolidado. Con casi un millón de afiliados, estaba construido sobre las organizaciones campesinas, en especial, de la Sierra, aunque también cubre a quienes se dedican a la pesca artesanal en el Litoral. Según una Encuesta de Condiciones de Vida de 1995, más del 60% de los afiliados al SSC provenían de los quintiles uno y dos de la población, es decir, a los más pobres. El SSC es un seguro voluntario, pero para formar parte de él hay que ser parte de una organización comunitaria. Las organizaciones, hasta antes del correato, debían colaborar con un terreno y con mano de obra y materiales para la construcción de los dispensarios, al tiempo que una persona no podía afiliarse por fuera de la comunidad. El SSC cubre a los padres e hijos de una familia tradicional. Entre las prestaciones a las que tienen derecho sus afiliados están enfermedad, maternidad, vejez, discapacidad y muerte. Hay una pensión por jubilación para el jefe de familia.
Los dispensarios del Seguro Social Campesino han sido abiertos a la comunidad no afiliada.
Las organizaciones, hasta antes del correato, debían colaborar con un terreno y con mano de obra y materiales para la construcción de los dispensarios, al tiempo que una persona no podía afiliarse por fuera de la comunidad.
El SSC se financia de varias fuentes. En primer lugar, de los aportes de las familias aseguradas, que actualmente es del 22,5% del salario mínimo. Los afiliados al seguro obligatorio aportan con el 0,35%, al igual que los empleadores. El Estado debe aportar el 0,30% de lo gravado por todos los afiliados al seguro obligatorio, mientras las personas que contratan seguros y pagan cuotas de medicina prepagada aportan con el 0,5% mensual.
Además, debe haber una contribución obligatoria del Estado, en el Presupuesto General, y un aporte de 288 mil dólares del Banco Central.
Los tres momentos del correato en salud
Luego de la toma del poder por el correato, Ninfa León ha podido identificar por lo menos tres momentos con relación a la política del Gobierno hacia la seguridad social campesina. El primero, desde la llegada al poder en 2006 hasta la aprobación de la Constitución de Montecristi en 2008, sigue los lineamientos de documentos que ya estaban elaborados por gobiernos anteriores. Entre sus principales características están el fortalecimiento de una autoridad sanitaria, ejercida por el Ministerio de Salud Pública, la creación de una red integrada de proveedores, y la participación y control social. La idea de crear una red pública integral de salud, financiada exclusivamente por el presupuesto general del Estado, se convirtió, recuerda León, en una de las primeras amenazas al esquema tradicional de financiamiento del SSC, pero eso fue parcialmente desechado en la Constituyente de Montecristi.
A partir de 2008, con los derechos consagrados en la Constitución, se dedicó un párrafo en el artículo 373, que blindó el esquema que se había propuesto desde hace varias décadas. Ahí empieza, destaca Ninfa León, un segundo periodo. El artículo recogía lo contenido en la Constitución de 1998. Pero a pasar de ello, el Gobierno correísta inició sus reformas. Varias de ellas se plasmaron en el Plan Nacional del Buen Vivir 2009-2013. En ese documento, se reconoció la necesidad de ampliar la cobertura del SSC, sin perjuicio de fortalecer al Ministerio de Salud. Para la autora, la "hoja de ruta" que elaboró el Gobierno para la salud estaba marcada por "una visión homogénea de un sistema de salud moderno, inscrito el saber occidental, centrado en la atención de la enfermedad y sin ningún espacio para otras formas ni saberes de la salud". A pesar de que el Gobierno declaró sus intenciones en la materia desde esta época, León cree que "el lapso transcurrido entre la formulación de la política y su aplicación permitió que durante ese segundo periodo el SCC no fuera impactado por esa política, sino más bien que se diera un aumento de las unidades de salud del SSC como parte del fortalecimiento de la economía campesina".
El tercer periodo estuvo marcado por el Plan Nacional del Buen Vivir 2013-2017. Ese documento, destaca León "no menciona al SSC ni se plantean políticas para el fortalecimiento de la economía familiar campesina". Los dispensarios del SSC se volverían parte de la red nacional, liderada por el Ministerio de Salud. "Prevalece una perspectiva desarrollista enmarcada en el enfoque clásico de la economía ecuatoriana, donde los campesinos son vistos como sujetos en transición hacia una modernización capitalista del agro".
"Prevalece una perspectiva desarrollista enmarcada en el enfoque clásico de la economía ecuatoriana, donde los campesinos son vistos como sujetos en transición hacia una modernización capitalista del agro", estima Ninfa León.
Los cinco golpes del correato al SSC
Con este contexto, es posible identificar por lo menos cinco grandes golpes que el correato, en su afán de crear una red pública de salud en la que los prestadores privados estuvieran insertados, realizó varias reformas tanto a la seguridad social obligatoria cuanto al SSC que tuvieron un impacto en su funcionamiento. Para la autora, esto fue posible en gran medida por el absoluto control que el presidente del Directorio del IESS, delegado del Ejecutivo, llegó a tener sobre todas las decisiones, conviertiendo al director general en un mero ejecutor. La política autoritaria afectó a la autonomía del IESS y, también, a la del SSC.
Primer golpe: cae la cobertura
Las cifras que expone la investigación permitirían identificar por lo menos dos periodos, en lo que a la evolución de la cobertura se refiere. En primer lugar, entre 2007 y 2010 hay "un aumento importante de la cobertura, que permite recuperar los valores de 1998" y un segundo periodo entre 2011, en el que la autora sostiene que hubo "una disminución del crecimiento y un decrecimiento que se mantiene hasta el presente". León cree que esto se produce porque, en un primer periodo, el correato empujó la ampliación de la cobeertura del SSC para fortalecer la economía campesina, pero, luego, esto fenómeno se detuvo. La presencia de por lo menos dos proyectos en el gobierno de Alianza PAÍS sobre este tema serían la causa del fenómeno: el primero intentó fortalecer la economía campesina mientras que el segundo se enfocó en un modelo de desarrollo orientado a la exportación y al "fortalecimiento de grupos económicos monopólicos internos y externos".
Segundo golpe: desmontar la organización social
No sería hasta el 30 de marzo de 2016 que el Directorio del IESS, presidido por Richard Espinosa, tomaría una decisión que es cuestionada. Según una resolución, los afiliados al SSC podrán serlo por medio de las organizaciones, como ha sido tradicionalmente, o en forma individual. Las familias pueden pagar sus aportes directamente, usando la internet, o por medio de la organizaciones campesinas y de pescadores. Para Delfín Buelva, dirigente del Seguro Social Campesino, tras estas decisiciones estaba una intencionalidad política que el correísmo había expresado por lo menos desde 2008: evitar que los tesoreros del SSC recauden dineros no solo para el seguro, sino también para propósitos de organización política. Según Ninfa León, "esto sugiere que el móvil de estos cambios nos ha sido solo una racionalidad tecnocrática centralista, sino también política: probablemente se trata de desmovilizar a un actor que históricamente ha luchado contra la privatización de la seguridad social". En la investigación se precisa también que esto significó que el esquema según el cual los tesoreros de cada organización que recaudaban los dineros, dejaran de hacerlo de manera exclusiva. No solo en ese ámbito el correato empujó reformas similares: la obligatoriedad de los aportes de los maestros a la Unión Nacional de Educadores, gremio que luego fue disuelto, tuvo un enfoque similar.
Para Delfín Buelva, dirigente del SSC, tras estas decisiciones estaba una intencionalidad política: evitar que los tesoreros del SSC recauden dineros no solo para el seguro, sino también para propósitos de organización política.
Tercer golpe: la apertura de los dispensarios a toda la población
Como parte de un sistema nacional de salud, los dispensarios del SSC fueron abiertos para atender temas de nivel primario de las personas que viven en la zona pero que no están afiliadas al SSC. Para el médico Víctor Bravo, quien trabaja en el SSC de Esmeraldas, esto ha tenido aspectos positivos, pues permite poner en práctica la solidaridad entre los afiliados y las personas pobres de las zonas cercanas. Además, el médico cree que personas que no son afiliadas al SSC pueden conocer el servicio y analizar la posibilidad de afiliarse. Sin embargo, esa apertura ha significado una carga adicional de trabajo para los médicos, mientras que no se ha implementado un cruce de cuentas que permita que se paguen las atenciones por parte del Estado al SSC. Así, son los afiliados quienes cubren la atención. La ex trabajadora social del SSC, María del Carmen Moreta, cree que el cambio puede afectar el sentido de propiedad de los afiliados sobre los dispensarios, al permitir que personas no involucradas en el sistema sean atendidas. De su lado, Ninfa León estima que "la política pública se formula desde fuera de la dinámica social y pretende actuar sobre ella, encuadrándola y moldeándola a la perspectiva estatal: la división geográfica administrativa".
Cuarto golpe: las plataformas informáticas y la relación con los pacientes
Al campo, la "revolución ciudadana" llevó por los menos tres plataformas basadas en internet en las que los médicos deben registrar las historias clínicas de los pacientes. La primera es el Registro diario automatizado de consultas y atenciones ambulatorias, una plataforma del Ministerio de Salud en la que se registran las historias clínicas. La segunda se llama AS4000 y es usado en las unidades médicas del IESS. Además, los galenos deben manejar los formularios del IESS-PR, en donde registran los medicamentos e insumos. Pero el uso de estas herramientas tecnológicas también motiva críticas. Para Ninfa León, hay reparos en el uso de estos instrumentos, pues las historias clínicas son registradas de manera individual y no familiar, como en las historias escritas a mano que se usaban antes. Según el médico Víctor Bravo, que trabaja en el SSC en Esmeraldas, algunos dispensarios siguen usando las historias a mano para registrar los datos familiares y las archivan en las unidades médicas, sin perjuicio de usar los formularios de las plataformas. León lamenta que, ante la irrupción de las plataformas, las historias familiares escritas a mano "lentamente irán desapareciendo y se desmontará unos de los principales pilares de atención del SCC".
Según el médico Víctor Bravo, que trabaja en el SSC en Esmeraldas, algunos dispensarios siguen usando las historias a mano para registrar los datos familiares y las archivan en las unidades médicas, sin perjuicio de usar los formularios de las plataformas.
La ex médica del IESS, Esther León, consideró que el llenado de formularios en las computadoras ha deteriorado la calidad de la atención, así como imposibilita aplicar un "abordaje intercultural o alternativo". De su lado, León cree que el uso de esas herramientas "afecta la comunicación y la empatía médico-paciente debido al poco tiempo que le queda disponible al médico para hablar con el paciente y examinarle".
Quinto golpe: el estancamiento de la red de servicios del SSC
Siguiendo el modelo impuesto por el Gobierno de Correa, el Ministerio de Salud analizó en 2012 el estado de los dispensarios del SSC con la intención de homologarlos en las flamantes categorías que habían creado para clasificar los puestos de salud del Estado. El estudio, relata la ex responsable de la articulación pública en el IESS, Susana Dueñas, recomendaba que de los 650 dispensarios del SSC sería conveniente cerrar 230, pues se estimó en ese momento que eran demasiado sencillos, carecían de infraestructura o no tenían dotación de recursos humanos. Nuevamente, el correato aplicó aquí el mismo criterio que llevaría también al cierre de escuelas rurales en todo el país, en beneficio de las llamadas "escuelas del milenio". Ante las protestas, el Ministerio no cerró todos los dispensarios que quería cerrar, pero sí limitó que se abrieran nuevos, aplicando los criterios que había determinado. Al mismo tiempo, los afiliados dejaron de tener ninguna obligación con relación a la infraestructura, como era el caso de la construcción y mantenimiento de los dispensarios. León cuestiona esto: "desde una perspectiva de construcción de la identidad y acción colectivas es devastadora, pues se desmontan las condiciones que permiten el desarrollo de interacciones entre los afiliados y los equipos operativos del SSC". El objetivo social de esto, estima la experta, es desmovilizar a los sectores campesinos.
Ninfa León concluye afirmando que desde el año 2000, el SSC ha sido debilitado, tendencia que se consolidó durante el correato. En 2016, el ritmo de crecimiento de los afiliados ha disminuido hasta hacerse negativo, precisa. Al mismo tiempo, la creación de una red nacional y la contratación de prestadores privados evidencia que, en este aspecto, el Gobierno de Alianza PAÍS aplicó una política que no parece diferenciarse mucho de las recomendaciones del Banco Mundial en los 90. "En esta situación no existiría contradicción alguna entre un discurso universalista y de gratuidad y uno neoliberal", afirma.
La experta realiza una advertencia: el trasfondo de muchas de estas medidas puede ser la neutralización de un actor social, como es el caso de los afiliados al SSC.
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